Akutni visinski edem pluća

Akutni visinski edem pluća
lat.	Oedema pulmonis acuta
Specijalnost	Urgentna medicina
Klasifikacija i eksterni resursi
ICD-10	J81
ICD-9	514 518.4

Akutni visinski edem pluća, (lat. Oedema pulmonis acuta), (engl. High altitude pulmonary edema (HAPE)) je nesrčani oblik edema pluća koji se javlja u neaklimatizovanih osoba najčešće kao posledica brzog uspona na visinu. Takođe se javlja i u aklimatizovanih, stanovnika koji stalno žive na visokim planinama, nakon nekoliko nedelja njihovog boravka na malim visinama. Ako se akutni visinski edem pluća pravovremeno i pravilno ne leči, njegove posledice su fatalne, i najčešći su uzrok smrti kod sindroma visinske bolesti, koja najčešće prethodi pojavi akutnom visinskom edemu pluća.

Etiologija

Najverovatniji uzrok akutnog visinskog edema pluća je kombinacija hipoksijom indukovane plućne hipertenzije i povećane propustljivosti endotela plućnih kapilara.

Odlikuje se; povišenim pritiskom u plućnoj arteriji, normalnim pritiskom punjenja krvlju leve pretkomore i normalnom funkcijom srčanih komora.

Akutnom visinskom edemu pluća često prethodi visinska bolest, mada se u većini slučajeva akutni visinski edem pluća dešava bez prateće pojave simptoma visinske bolesti. Iako je učestalost akutnog visinskog edem pluća relativno niska, njen uticaj može biti značajana zbog ozbiljne prognoze i potrebe za brzom evakuacijom (na nižu nadmorsku visinu).

Epidemiologija

Visinski edem pluća u neaklimatizovanih osoba zavisi od intenziteta hipoksičnog stresa i prisustva faktora rizika, među kojima su najznačajniji, oni koji povećavaju pritisak u plućnoj arteriji, nezavisno od hipoksije. Hipoksični stres zavisi pre svega od brzine uspona i dostignute visine, ali takođe može biti pogoršan periodičnim disanjem tokom spavanja i upotrebom lekova koji deprimiraju centar za disanje.

faktori rizika i individualne karakteristike koje utiču na pojavu akutnog visinskog edem pluća
Faktori rizika	Individualne karakteristike
Umeren do težak napor. Izlaganje hladnoći Anksioznost Životna dob Pol Gojaznost	Niske, plućne funkcije Urođeni nedostatak jedne plućne arterije Recidivi, kod osoba koje su ranije manifestovale akutni visinski edem pluća.

• U Koloradu, na primer kod osoba na skijanju, na visini od (1.828 do 3.047 metara), incidenca je -1/10.000. Na planini (engl. Mt. McKinley) na visini od (6.192 metara), kod alpinista je incidenca -1/50.
• Zbog povećane izloženosti rizicima koji proističu iz operativne upotrebe vojnika, učestalost -akutnog visinskog edema pluća kod ove populacije je nešto veća. Na primer, u nekim jedinicama indijske armije na visini od (3.352 do 5.485 m), tokom Kinesko-indijski konflikt (1962 - 1963), incidenca je bila jako visoka i iznosila 15/100.
• Učestalost akutng visinskog edema pluća u stanovnika koji žive na velikim visinama, a koji se vraćaju na tu visinu nakon njihovog kraćeg boravka (nekoliko sedmica) na malim visinama, ponekad je i do 20% u nekim rizičnim grupama kao što su deca i adolescenti.
• Visinski edem pluća u neaklimatizovanih osoba, obično počinje u prva dva do četiri dana posle brzog uspona na visinu veću od 2.438 metara, i na početku druge noći spavanja na velikim visinama.
• Visinski edem pluća može da nastane i u aklimatizovanih osoba koje se brzo penju sa velike visine na još veću visinu. Kada simptomi postanu očigledni, visinski edem pluća može napredovati veoma brzo, i za manje od 12 časova preći u komu i smrt.

Patofiziologija

Visinom izazvane promene u cirkulaciji pluća, karakteriše plućna hipertenzija, zbog povećanog otpora u plućnim arterijama. Adaptivna funkcija ovih promena je nejasna, ali to može da poboljša ventilaciju i obezbedi odgovarajuću perfuziju. Vrednost povećanja pritiska u plućnim arterijama je donekle srazmerna veličini hipoksije, i svi činioci koji smanjuju nivo kiseonika u krvi imaju tendenciju da preuveličaju povećanje arterijskog pritiska u plućima. U te činioce spada i fizičko vežbanje, izloženost hladnoći i apneja za vreme spavanja, koji su slični onima na visini.

Plućni edem je abnormalna akumulacija tečnosti u intersticijalnom ili alveolarnom prostoru pluća. Nakupljanje tečnosti nastaje iz više razloga, ali se može objasniti i kao posledica ometanja normalnog obima kretanja i izjednačavanja pritiska tečnosti u plućima. To podrazumeva promene u hidrostatskom ili onkotskom pritisku oko alveolarne membrane u intersticijumu ili zbog promene propustljivosti alveolarne membrane, što u takvim uslovima omogućava da se tečnost kreće iz kapilaranog u alveolarni prostor u alveolama.

Količina intersticijalne tečnosti u plućima čoveka iznosi oko 20% ukupne mase pluća, dok u slučaju edema ona raste na 30%. Za razliku od intersticijuma u alveole može ući mnogo više tečnosti što uzrokuje intraalveolarni edem. U tom slučaju količina tečnosti u alveolama može biti veća od 500-1000% od normalne količine intersticijalne tečnosti.

Klinička slika i dijagnoza

Na početku poremećaja, manifestacija akutnog visinskog edema pluća su često, suptilne, nespecifične i maskirane su simptomima visinske bolesti.

Akutni edem pluća u početku se ispoljava kao nenproduktivni kašalj koji se može pratiti; dispneja nakon napora, umor i opšta slabost, na koje se nadovezuje smanjena tolerancija na fizička naprezanja i produženje vremena potrebnog za oporavak, posle fizičkih napora.

Pojava tahikardije i tahipneje (ubrzanog rada srca i disanja) u toku mirovanja i cijanoza (plavetnilo) usana jasno odvaja osobe sa akutnim visinskim edemom pluća, od ostalih osoba na istoj visini (što može biti od značaja za dijagnostiku).

Kako plućni edem napreduje, kašalj može postati produktivniji, penušav, ponekad sa bledo roze ispljuvkom. Disanje postaje čujno sve do jakok šištanja (koje se čuje i bez stetoskopa).

Ortopneja se može javiti kod oko (20%) osoba. Progresija hipoksije izaziva dalju progresju dispneje i cijanozu. Gasne analize koncentracije kiseonika u arterijskoj krvi, pokazuju značajan pad koncentracije kiseonika i izraženu hipoksiju, sa blago povećanim pH vrednostima.

Psihičko stanje bolesnika se pogoršava, javlja se dezorijentacija, ponekad praćena živopisnim halucinacijama. Konačno ako izostane terapija, zbog jako redukovanog disanja nastaje, koma i smrt.

Blago povišena temperatura (37.8 °C) i blaži porast belih krvnih ćelija može biti prisutna u akutnom visinskom edema pluća. Zato se do 1960. akutni visinski edem pluća često pogrešno dijagnostikovao kao upala pluća, na osnovu nalaza na plućima, visoke temperature i leukocitoze.

Rendgenokrafija grudnog koša, pokazuje neujednačen interstiticijalni, ili alveolarni infiltrat pluća. Infiltrt može biti izraženiji u središnjim delu desne aurikule. Krvni sudovi pluća mogu biti proširen, ali srcana senka normalne veličine.

Elektrokardiografija često pokazuje tahikardiju (ubrzan rad srca) pomeranje srčane ose, u smeru kazaljke na satu, inverziju T-talasa u prekordialnim odvodima i niži nivo R zubaca.

Pouzdana dijagnoza akutnog visinskog edema pluća, zasniva se na znacima i simptomi klasičnog edema pluća, promenama parcijalnog pritiska kiseonika u arterijskoj krvi, i nastanak simptoma bolesti iz „punog zdravlja“.

Osnovni simptomi akutnog visinskog edema pluća i drugi simptomi izazvani visinom,

Naziv	Klinička slika (znaci i simptomi)
Akutni visinski edem pluća (engl. High Altitude Pulmonay Edema) (HAPE)	Karakteriše se sledećim simptomima i znacima; Simptomi (najmanje dva); Dispneja u mirovanju. Kašalj Slabost ili umanjena fizička sposobnost. Stezanje u grudima ili zagušenje Znaci (najmanje dva); Krčanje ili šištanje u najmanje jednom plućnom krilu Centralna cijanoza Tahipneja Tahikardija
Akutna visinska bolest (engl. Acute Mountain Sickness) (AMS)	Bolest se karakteriše sledećim simptomima; Glavobolja i najmanje još jedan od sledećih simptoma; Poremećaj vida Gastrointestinalni (anoreksija, mučnina ili povraćanje) Umor ili slabost Vrtoglavica ili nesvestica Teškoće sa spavanjem

U kliničkoj slici akutnog visinskog edema pluća moraju biti prisutna najmanje dva simptoma i najmanje dva znaka (navedena u gornjoj tabeli). Primenom ove međunarodno priznate tabele ranih znakova i simptoma akutnog visinskog edema pluća, i nemedicinsko osoblje može sa velikom pouzdanošću prepoznati simptome, suptilnih i nespecifičnih oblika akutnog visinskog edema pluća, i visinske bolesti. Česta preventivna kontrola zdravlja osoba na visini, kao i praćenje sumnjivih slučajeva je neophodno kako bi se sprečila brza pojava i progresija akutnog visinskog edema pluća i moguća pojava kome i smrti. Svako kašnjenje u dijagnostici i lečenju progresivnog plućnog edema na visini obično dovodi do smrti.

Diferencijalna dijagnoza

Pri postavljanju dijagnoze akutnog visinskog edema pluća, diferencijalno dijagnostički treba imati u vidu sledeće bolesti;

• Upala pluća (pneumonija)
• Kongestivna srčana insuficijencija,
• Embolija pluća i
• Trovanje. Kod određenih profesija i vojnika, ne treba isključiti mogućnost respiratorne intoksikacije hemijskim materijama, bojnim otrovima itd.

U prošlosti pravljene su greške u diferencijalnoj dijagnozi, kada je akutni visinski edem pluća, pogrešno dijagnostikovan kao upala puća i shodno tome lečen na neodgovarajući način, antibioticima, što je dovodilo do nepotrebnih grešaka i smrti obolelih osoba.

Terapija

Terapija akutnog visinskog edema pluća zasniva se na sledećim principima;,

Spuštanje na nižu nadmorsku visinu

Osnova lečenja akutnog visinskog edema pluća treba biti spuštanje bolesnika na nižu visinu ispod nivoa na kome su simptomi počeli, ali to ne može uvek biti praktično sprovedeno, zbog konfiguracije terena na planini, nepovoljnih metooroloških uslova, kratkoće vremena za spuštanje (zbog pešačenja) itd. Zato je spuštanje za 500-1000 metara obično dovoljno. Lakši slučajevi mogu se izlečiti na nižim visinama, a teži, ili slučajevi kod kojih i pored primenjene terapije dolazi do pogoršanja simptoma treba trajno spustiti na početnu nadmorsku visinu.

Povećanje koncentracije kiseonika u udahnutom vazduhu i arterijama

Sa terapijom kiseonikom, se započinje, uvek kada je to moguće u što kraćem vremenu od početka simptoma, poremećaja. Kiseonik se primenjuje preko kiseoničke maske ili nosne kanile, sa protokom od 2 do 4 l/min., (kod lakših slučajeva) i 4 do 6 po l/min. (kod srednje teških i teških oblika).

U odsustvu kiseonika, može se primeniti prenosna, platnena, hiperbarična vreća (koja se u zadnje vreme sve više upotrebljava u brojnim ekspedicijama na Himalajima). U komori dimenzija (2,13 metara u dužinu i 0,54 metara u širinu) stvaraju se uslovi barometaraskog pritiska koji su ekvivalentni barometarskom pritisku na visini koja je za oko 2.000 metara niža od dostignute. Komore se naduvavaju atmosferskim vazduhom, specijalnom pumpom do pritiska koji je veći od ambijentalnog za 105-220 mmHg. Vazduh u barokomori se može obogatiti dodavanjem svežeg vazduha, ali i kiseonikom, a ugljen-dioksid uklanja apsorberom (soda-lajm), što dodatno povećava učinak terapije. Korišćenjem niskog protoka kiseonika u ovim komorama štede se količine dragocenih zaliha kiseonika na planini.

Kod težih oblika akutnog visinskog edema pluća, primenjuje se i asistirano disanje sa pozitivnim pritiskom, upotrebom ambu-balona, ili u izuzetnim hitnim stanjima, i primenom metode veštačkog disanja usta na usta, što dodatno može povećati sadržaj kiseonika u arterijskoj krvi.

Noramilizacija pritiska u plućnim arterijama

Primena nifedipina (u obliku tableta), može da smanji pritisak u plućnim arterijama čak i do 30% u roku od 30 minuta i dosta je se efikasno primenjuje u lečenju akutnog visinskog edema pluća, kao i u profilaksi (sprečavanju) njegove pojave. Nifedipin se primenjuje u dozi od 10 mg, sublingvalno (pod jezik) ili 20 mg oralno (gutanjem). Doza od 10 mg sublingvalno se primenjuje, u nastavku terapije, na 15 do 20 minuta, ako ne dođe do povlačenja simptoma. Doza od 20 mg peroralno se ponavlja dugoročno na svakih šest časova dok se akutni edem pluća i arterijska saturacija kiseonikom ne vrati u normalu. Nifedipine ne treba koristiti umesto, dopunskog udisanja kiseonika, ili tretman u hiperbaričnoj komori, (i koristi se samo kao dopunska terapija na odgovarajući način), jer nifedipin može izazvati sistemsku hipotenziju, u toku lečenja u hiperbaričnoj vreći, što pravilnim doziranjem i primenom treba sprečiti.

Prevencija

Proces prvencije akutnog visinskog edema pluća predviđa pre svega pravilno sprovedenu aklimatizaciju, kako ne bi došlo do pojave visinske bolesti (u toku koje nastaje akutni visinski edem pluća), kao posledica loše sprovedene aklimatizacije, i sastoji se iz sledećih mere i postupaka:

• Treba izbegavati letove ili vožnju, direktno na visoke nivoe (početna visina, uspona mora biti ispod (3.048 metara) odakle se nastavlja uspon hodanjem.
• Ako se na visoku nadmorsku visinu dolazi direktno avionom ili autom prvi dan treba izbegavati telesne napore i dalji uspon.
• Ako je zadata visina iznad (3.048 metara), povećanje visine na bi trebalo da bude veće od (305 metara) dnevno, a nakon svaki (915 metara) uspona potreban je dan odmora.
• „Penji se visoko, spavaj nisko“ je alpinistička uzrečica i savet koji definiše da se nakon uspona od (305 metara) u toku dana, treba predveče, vratiti na spavanje na nižim visinama.
• U slučaju pojave počnetnih simptoma visinske bolesti, na umerenim visina, treba privremeno stati sa daljim usponom ili ako su izraženiji, odmah započeti spuštanje na nižu visinu.
• Ako se simptomi intenziviraju, obustaavlja se danji uspon i odmah se započinje sa spuštanjem.
• Treba imati u vidu da različiti ljudi imaju i različitu sposobnost aklimatizacije na različitim visinama. Takvim osobama se ograničava dalji uspon sve do pravilno sprovedene aklimatizacije.
• Upotreba tečnosti mora biti redovna i kontrolisana. Aklimatizacija je često praćen gubitkom tečnosti, tako da postoji mogućnost pojave simptoma dehidratacije. Unos tečnosti, za pravilnu hidrataciju mora da bude najmanje 3-4 litara dnevno, a izmokravanje urina stalno i obilno.
• Po dolasku na zadatu visinu ne treba se previše naprezati. Sve aktivnosti treba obavnjati u toku dana i izbegavati duga spavanja jer se tokom spavanja, pogoršavaju simptomi visinskih poremećaja i akutnog visinskog edem pluća.
• Upotrebu duvana, alkohola i droge, treba iskljčiti.
• Upotreba sedativa, barbiturata, i drugih lekova za spavanje se ne preporučuje, jer ovi lekovi utiču na dalje smanjenje respiratornih funkcija tokom spavanja, što može rezultovati pogoršanjem simptoma.
• Ishrana na visini mora biti bogata ugljenim hidratima (sa više od 70% kalorija iz ugljenih hidrata).

Ako i pored svih preduzetih mera, pojedine osoba, ne ispoljavaju znake adaptacije ili pravilne aklimatizacije na dostignutoj visini, već razviiajaju početne simptome visinske bolesti i akutnog edema pluća, takvim osobama se zabranjuje dalji uspon. Takvu osobu u prisustvu pratioca treba što pre spustiti na početnu visinu, na kojoj nije ispoljavala simptome poremećaja u organizmu.

Prognoza

Ako se simptomi akutnog visinskog edema pluća ne prepoznaju pravovremeno, i ne primeni odgovarajući način lečenja, može brzo završiti smrću Pravilni terapija obično brzo sanira sindrome bolesti i sprečva nastanak trajnih posledica.

Iako mnoge osobe koje su imale u anamnezi akutni visinski edem pluća, tokom ranijih uspona, mogu naknadno da borave na visini bez posebnih poteškoća, ukoliko se pravilno aklimatizuju, ali treba imati u vidu da kod njih postoji visoka stopa mogućih recidiva.

Osobe izlečene od akutnog visinskog edema pluća mogu se vratiti na svoje dužnosti, na visinu, kad se arterijska saturacija kiseonikom u njihovom organizmu na odgovarajući način poveća. Zbog mogućeg povećanja pritiska u arterijama pluća, ove osobe treba da ograniče svoje fizičke aktivnosti na visini, (prvih 10 dana do 2 nedelje), a prema potrebi leče se i primenom profilaktičkih doza nifedipina, nakon naknadnog izlaganja promenama visine. Osobe kod koji se ponavlja akutni visinski edem pluća, sa ili bez profilaktičke terapije, treba smatrati, trajno ograničeno sposobnim, za fizička naprezanja i boravak na visini.

Literatura

• Hornbein, Thomas; Schoene, Robert (2001). High Altitude: An Exploration of Human Adaptation. CRC Press. str. 797–. ISBN 978-0-8247-4604-9. 
• Pandolf, Kent B.; R. E. Burr (2002). Medical Aspects of Harsh Environments. Government Printing Office. str. 815–. ISBN 978-0-16-051184-4. 
• Roach, James M.; Schoene, Robert B. (2002). „High-Altitude Pulmonary Edema”. u: Pandolf, Kent B.; Burr, Robert E.. Medical Aspects of Harsh Environments. 2. Borden Institute. str. 789–814. OCLC 64437370. Arhivirano iz originala na datum 2009-01-11. Pristupljeno 1. 2. 2010. 
• Hornbein, Thomas; Schoene, Robert (2001). High Altitude: An Exploration of Human Adaptation. CRC Press. str. 797–. ISBN 978-0-8247-4604-9. 
• Guyton, Arthur C. (2006). Textbook of Medical Physiology. Elsevier España. ISBN 978-84-8174-926-7. 
• Johnson, Leonard R.; Byrne, John H. (2003). Essential Medical Physiology. Academic Press. ISBN 978-0-12-387584-6. 

Vidi još

• Edem pluća
• Visinska bolest
• Aklimatizacija
• Akutni visinski edem mozga
• Hipoksija

Spoljašnje veze

• О. Янчевский, Предупреждение и лечение тяжелых проявлений высотной гипоксии
• О. Янчевский, Проблемы акклиматизации в горах
• Лебедев А. А. Организация эффективной и безопасной акклиматизации
• Добрушина О. Р. Пребывание на высоте — медицинские аспекты
• Горная болезнь
• Игорь Похвалин, врач-альпинист. Адаптация к гипоксии в условиях высокогорья.