Koronarna angiografija

Izvor: Wikipedia
Koronarna angiografija

(radiološka i kardiološka

procedura)
Intervencija
Ha1.jpg
Kateter angiografija krvnih sudova srca
ICD-9-CM 88.4
Glavni članak: Angiografija

Koronarna angiografija, koronografija, koronarna arteriografija (od grčki: angeion -"sud-krvni sud" i graphein -"napisati ili zapisati") je invazivna dijagnostička procedura u kojoj se uz pomoć sofisticirane radiološke opreme obavlja pregled unutrašnjosti (lumena) krvnih sudova srca ili karonornih arterija. Koronarografija je najkorisnija i najvažnija procedura u dijagnostici koronarnih bolesti, jer omogućava lekaru da tačno vidi gde su koronarne arterije sužene ili zatvorene. Zato je u kardiologiji i kardiohirurgiji najveći deo dijagnostike usmeren na koronarnu angiografiju koja se obavlja uz pomoću koronarografskog uređaja.

Koronarna angiografija je selektivna angiografska metoda koja se izvodi ubrizgavanjem 5-10 ml radio neprozirnog hidrosolubilnog kontrastnog sredstva, kroz u za tu svrhu napravljen specijalni kateter, koji se uvode u krvni sud srca. Zatim se krvni sudovi srca trajno snimaju, u nekoliko projekcija (prosevtljavanjem X-zracima), primenom rentgen tehnike (fluoroskopije) na 35 mm bioskopskom-filmu ili digitalno. Zapis (na filmu ili slika na monitoru fluroskopa), krvnih sudova srca zove se angiogram .

Istorijat[uredi - уреди]

U invazivnoj kardiologiji (u koju spada i koronografija) je sve počelo sa pronalaskom rendgen zračenja od strane Vilhelma Rentgen 1895. i kateterizacije srca Vernera Forsmana 1929. sve do koronarne arteriografije eng. Mason Sones-a. U prvim godinama razvoja, invezivne kardiološke metode nisu bile efikasan način lečenja koronarne arterijske bolesti i uglavnom su primenjivane u medicinskim istraživanjima i dijagnostici (angiografija).

Srčana kateterizacije utrla je put za koronarnu angiografiju, koju je prvi put izveo eng. Mason Sones na Klinici u Klivlendu 1958 [1]. Koronarna angiografija, u kombinaciji sa levom ventrikulografijom, omogućila je postavljanje dijagnoze, a zatim i rasvetljavanje prirode istorije koronarne arterijske bolesti. Ova radiološka intervencija omogućila je koronarnu revaskularizaciju. Prvo kardiohiruršku - ugradnju koronarnog bajpas grafta (CABG) a onda i perkutanu - angioplastiku (PTCA). [2]

Značaj[uredi - уреди]

Kako je miokard srca pumpa koja neprestano radi, od velike je važnosti da bude stalno snabdevena dovoljnom količinom krvi. Krv koja ispunjava srčane šupljine pripada funkcionalnom krvotoku i ne može ishranjivati zidove srca. Zato mišićni sistem srca poseduje poseban krvotok ili srčanu (koronarnu) cirkulaciju koja se sastoji od arterija, arteriola, kapilara, venula i vena. Koronarne arterije su krvni sudovi koji u vidu krune obavijaju srčani mišić koji se preko njih snabdeva kiseonikom i hranljivim sastojcima. Srčani mišić ima dve arterije - levu i desnu koronarnu arteriju, koje izlaze iz početnog dela aorte. Leva koronarna arterija, ili glavno stablo, ubrzo se deli na dve grane. Te dve grane zajedno s desnom koronarnom arterijom čine tri glavne srčane arterije. Na srčanu cirkulaciju otpada oko 5 do 10 posto minutnog volumena srca, što rezultuje protokom kroz srčane krvne sudove od 250 do 350 sm³ krvi u minuti, za vreme mirovanja. Ova količina (volumen) krvi naziva se koronarni protok, koji u toku naporanog mišićnog rada može da se uveća za 4 do 5 puta. Normalna koronarna cirkulacija je glavni preudslov za pravilan i nesmetan rad srca [3].

Bolesti koronarnih arterija najprisutnija je kardiovaskularna patologija savremenog čoveka, koja rezultuje ishemijom srca, srčanim udarom i mogućim smrtnim ishodom. Većina srčanih napada (angine pektporis) posledica je iznenadane rupture vulnerabilnih naslaga - ateromatoznog plaka, koji se sastoji od infiltriranih makrofaga u tankom zidu srčanog krvnog suda, što neposredno uzrokuje stvaranje tromba. U podlozi nastanka infarkta miokarda su aterosklerotska suženja krvnog suda na koje se nadovezuje tromboza. Kod određenog stepena suženja krvnih sudova smanjuje se protok krvi u tolikoj meri da dovodi do oštećenja miocita. Ako je ishemija dugotrajna, nastaju ireverzibilna oštećenja i dolazi do nekroze zahvaćenog područja. Nekroza se počinje razvijati nakon 20 minuta od okluzije krvnog suda u ugroženom području a zatim dolazi do njenog progresivnog širenja van ugroženog dela, u područja snabdevanja krvlju okludiranom koronarnom arterijom. Transmuralni infarkt miokarda nastaje najčešće kao posledica okluzije koronarne arterije i obuhvata njeno područje snabdevanja krvlju. Netransmuralni infarkt obično je subendokardni i nastaje kada zbog značajne stenoze (suženja) koronarnih arterija dođe do povećanih metaboličkih zahteva. Najčešće je zahvaćena leva komora i međukomorna pregrada [4].

Koronarna angiografija; u akutnom infarktu miokarda (levo) i nakon uspešne dilatacije krvog suda (desno)

Zato je trenutno koronarografija najkorisnija i najvažnija procedura u pravovremenoj i urgentnoj dijagnostici napred navedenih poremećaja u kornornim krvnim sudovima (koronarnoj bolesti), jer omogućava lekaru da tačno vidi gde su koronarne arterije sužene ili zatvorene, i odmah nakon koronografije poristupi i odgovarajućoj intervenciji (balon dilataciji, ugradnji stenta itd), i na taj način ukloni neželjene posledace [5].

Indikacije[uredi - уреди]

Ako kod pacijenta postoje simptomi bolesti povezani sa srcem i njegovim krvnim sudovima, kao što su bol u grudima, vrtoglavica ili svetlucanje pred očima, koronarna angiografija kao dijagnostička metoda treba da ukaže na moguće promene koje uzrokuju ove tegobe i pojavu ateromatoznog plaka u koronarnim arterijama.

Klinički kriterijumi za stavljanje na listu čekanja za koronografiju [6][7]
Kategorije Indikaacije
I kategorija

Oboljenja (stanja) u kojih je indikovana hitna koronarografija

  • Nestabilna angina pektoris, uključujući postinfarktnu anginu, rezistentna na maksimalnu medikamentoznu terapiju, sa elektrokardiografskim promenama i/ili hemodinamskom nestabilnošću
  • Mehaničke komplikacije akutnog infarkta miokarda
  • Akutni infark miokarda u bolesnika sa apsolutnom kontraindikacijom za primenu fibrinolitičke terapije.
II kategorija

Oboljenja (stanja) u kojih je indikovana koronarografija u roku od 30 dana

  • Nestabilna angina pektoris, uključujući novonastalu anginu pektoris (sa elektrokardiografskim promenama i/ili pozitivnim testom za provociranje ishemije)
  • Stabilna angina pektoris sa pozitivnim testom za provociranje ishemije na niskom nivou opterećenja
  • Angina pektoris u bolesnika u kojih je ranije urađena perkutana ili hirurška revaskularizacija miokarda, sa elektrokardiografskim promenama i/ili pozitivnim testom za provociranje ishemije na niskom nivou opterećenja
  • Simptomatska teška aortna steonoza
  • Stanje nakon uspešne reanimacije zastoja srca
  • Maligni poremećaji ritma ishemijske etiologije
  • Sumnja na sistemske embolije kardiogenog porekla, u slučajevima kada je indikovano operativno lečenje
  • Tumori srca, ukoliko je indikovno operativno lečenje, a postoji značajan rizik za postojanje udružene koronarne bolesti
III kategorija

Oboljenja (stanja) u kojih je indikovana koronarografija u roku od 90 dana

  • Stabilna angina pektoris sa pozitivnim testom opterećenja na višem nivou opterećenja, uključujući i bolesnike sa preležanim infarktom miokarda, odnosno prethodnm perkutanom ili hirurškom revaskularizacijom miokarda
  • Stečene srčane mane sa progresivnim pogoršanjem funkcionalnog statusa i/ili srčane funkcije, ukoliko je indikovano operativno lečenje, a postoji značajan rizik za postojanje udružene koronarne bolesti i/ili je za postavljanje konačne indikacije za operaciju neophodna kateterizacija srca
  • Oboljenja (stanja) u kojih je indikovana koronarografija u osoba koje obavljaju profesionalnu delatnost koja može ugroziti druge osobe.
IV kategorija

Oboljenja (stanja) u kojih je indikovana koronarografija u roku od 12 meseci

  • Bolesnici kod kojih je indikovana koronarografija u sklopu preoperativne pripreme pre planiranog nekog drugog operativnog zahvata
  • Tipična angina pektoris, ali bez elektrokardiografskih promena i bez validnog testa za provociranje ishemije

Ukoliko u bolesnika istovremeno postoji više oboljenja/stanja, čime se rizik od pogoršanja zdravstvenog stanja, odnosno neželjnog ishoda, značajno povećava, oni mogu biti, nakon detaljne evaluacije, svrstani u kategoriju sa kraćim periodom čekanja na koronografiju.

Aparatura[uredi - уреди]

Savremena laboratorija za kateterizaciju srca i koronarnu angiografiju

Osnovne komponente modernog dijagnostičkog aparata u kardiologiji su:

  • posebno dizajniran sto za koronarografiju, koji liči na sto u hirurškoj operacionoj sali, i ima pokretni deo na kome leži pacijent i deo koji se pomera po visini i u svim smerovima horizontalno,
  • generator,
  • rendgenska cev,
  • elektronsko pojačalo i kamera,
  • analogno-digitalni (AD) i digitalno-analogni (DA) pretvarač slike, slikovni procesor,
  • radna stanica.

Kod digitalne angiografije rendgenski zraci ne beleže podatke na film kao kod konvencionalni rendgena, već se informacija koju elektronsko pojačalo šalje analogno-digitalnom (AD) konventoru beleže na čvrsti disk. Inženjer medicinske radiologije može u saradnji s lekarom bolje obraditi i analizirati sliku, izmeriti prečnik krvnog suda, katetera, balona, ili stenta, te merenje ejekcijonih frakcija srca .

Primenom ovih aparata moguće je i uvećanje slike pri čemu ne dolazi do gubitka rezolucije, a bitna je i mogućnost naglašavanja ivica kako bi se što bolje istakao krvni sud od ostatka struktura. Dobra strana koronografije za pacijenta je što angiografski uređaj automatski optimizuje dozu zračenja uzimajući u obzir veličinu pacijenta i ugao projekcije. Slike u digitalnom obliku automatski se prenose na radnu stanicu optičkim mrežnim kablom nakon čega se arhiviraju na hard-disk. Tako sve informacije ostaju digitalizovane, pa je gubitak vrednosti slike minimalana. Digitalna metoda omogućava i da se podaci, digitalnog zapisa, modemskom vezom mogu slati na udaljene računare (telemedicina) [8].

Postupak[uredi - уреди]

Prikaz sale za interventnu radiologiju

Koronografija počinje, pravljenjem malog reza na koži u predelu butine kako bi se kroz načinjeni otvor dobio pristup u butnu arteriju. Dalje, kroz taj otvor se ubacje specijalna metalna fleksibilna sajlica u butnu arterije i laganim pomeranjem gura kroz aortu sve do ušća koronarnih arterija. Preko žice se zatim navlači kateter kome sajlica služi kao vodič.

Kada kateter dospe u aortu, u njegov lumen se ubrizgava kontrastno sredstvo, i fluroskopom (rendgenom) prati njeno kretanje kroz aortu i koronarne arterije, a zatim snima ili memoriše u računaru dobijeni angiogram. Da bi se dobili snimci iz različitih perspektiva, daljinskim komandama se rotira cev i kamera oko pacijenta, a deo sa detektorom rendgenskog zračenja može se primaknuti ili odmaknuti od pacijenta. Slika (angigram) nastala tokom angiografije vizuelno će prikazati da li postoji bilo kakva blokada, aneurizma, suženje ili neka druga abnormalnost u arterijama srca.

Lekaru u toku koronografije pomažu još dva kardiološka tehničara: jedan je instrumentar, a drugi rendgen tehničar.

Nakon koronografije, kateter i sajlica se uklanjaju, a bolesniku se izdaje nalaz u kome radiolog navodi nađeno stanje na krvnim sudovima srca i daje preporuku za odgovarajuće lečenje (ako je to neophodno).

Komplikacije[uredi - уреди]

Koronarna angiografija je relativno bezbedna dijagnostička procedura, kada je izvodi iskustan tim interventnih kardiologa ili radiologa, i obavlja se ambulantno širom sveta. Međutim, mora se priznati da se postupak često sprovodi u bolesnika sa srčanim oboljenjima i da se kateteri moraju umetati u krvne sudove, što nosi određen rizik. Ozbiljne komplikacije se češće javljaju kod pacijenata koji su jako bolesni i stari. Uprkos tome, rizik od ozbiljnih komplikacija je jako mali i procenjuje se na manje od 4 promila (najverovatnije oko 1 do 2 promila). [9]

Mogući rizici i komplikacije u toku koronarne angiografije
Mogući rizici Moguće komplikacije
  • Srčane aritmije
  • Tamponada srca
  • Srčani zastoj
  • Krvarenje
  • Nizak krvni pritisak
  • Reakcija na kontrastno sredstvo (alergija)
  • Srčani ili moždani udar
  • Traume arterije, pojava hematoma
  • Krvarenje iz krvnog suda, infekcije, i bol na mestu uvođenja katetera
  • Krvarenje iz katetera
  • Ruptura (oštećenje) krvnog suda kateterom (izuzetno retko sa tromboflebitisom)
  • Pneumotoraks
  • Zgrušavanja krvi oko katetera, koje kasnije blokira krvne sudove u drugim delovima tela.
  • Kontrastno sredstvo može da ošteti funkciju bubrega (posebno kod pacijenata sa dijabetesom).

Vrh katetera može da pomeri ugrušak krvi ili neku od naslaga sa unutrašnjeg zida arterija, koje potom mogu da putuju kroz krvotok i u manjim arterijama potpuno blokiraju protok krvi, izazovu ishemiju tkiva.

Uvek postoji i neznatan rizik od oštećenja ćelija ili tkiva izloženih radijaciji, uključujući i nizak nivo rendgen zračenja (koje se primenjuje u ovom testu), koji je jako mali u poređenju sa značajem i koristima od koronarne angiografije u dijagnostici kardiovaskularnih bolesti [10].

Vidi još[uredi - уреди]

Reference[uredi - уреди]

  1. ((en)) Sones FM Jr., Shirey EK. Cine coronary arteriography. Mod Concepts Cardiovasc Dis. 1962;31:735–738 Medline, Pristupljeno 24. 1. 2011.
  2. ((en)) Mueller RL, Sanborn TA. The history of interventional cardiology: cardiac catheterization, angioplasty, and related interventions. Am Heart J. 1995;129:146–172 CrossRefMedline, Pristupljeno 24. 1. 2011.
  3. Keros, P. Temelji anatomije čovjeka. Zagreb: Naprijed; 1999.
  4. Strozzi, M. Redukcija restenoze u stentu implantacijom stent graftova u koronarne arterije pri akutnom koronarnom sindromu. Zagreb: Medicinski fakultet u Zagrebu; 2006.
  5. Pirović, J. Angiografija i perkutana transluminalna angioplastika (PTA) u operacijskoj dvorani. Radiološki vjesnik. 2004
  6. Scanlon PJ, et al. ACC/AHA guidelines for coronary angiography: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines /Committee on Coronary Angiography) developed in collaboration with the Societz for Cardiac Angiography and Interventions. Circulation 1999;99:2345- 57
  7. Gibbons RJ, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina-summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circulation 2003;107:149-58 Braunwald E, et al. ACC/AHA 2002. guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction-summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J.Am Coll Cardiol 2002;40:1366-74
  8. Rasche V. Gijsbers G. Kardiologija: trendovi i razvoj. Radiološki vjesnik. 2003; 2: 20-29.
  9. ((en))Cardiac Cath - How Safe is the Procedure? na: heartsite.com, Pristupljeno 24. 1. 2011.
  10. Proudfit WL, Shirey EK, Sones FM Jr. Selective cine coronary arteriography. Correlation with clinical findings in 1,000 patients. Circulation 1966;33:901-10. PMID 5942973.

Vanjske veze[uredi - уреди]