Hronična rana

Hronična rana
lat.	Vulnus chr.
Klasifikacija i eksterni resursi
ICD-10	T14.0-T14.1
ICD-9	872-893

Hronična rana je svaka rana koja ne zarasta u predviđenom vremenskom periodu za tip i lokalizaciju rane, a sam proces zarastanja traje duže od 6 nedelja. Ova vrsta rana predstavljaju veliki medicinski, socijalni i ekonomski problem i značajno smanjuju kvalitet života obolelog. Njihovo lečenje zahteva veliko radno angažovanje medicinskog kadra, bolničkih i rehabilitacionih kapaciteta, što od bolesnika i zdravstvenih fondova iziskuje utrošak značajnih materijalnih sredstava.

Mehanizam nastanka

Rana u širem smislu podrazumeva prekid kontinuiteta tkiva. Prema dužini trajanja procesa njihovog zarastanja rane se dele na;

• akutne rane - čiji proces zarastanja traje u proseku 21 dan i
• hronične rane - čije zarastanje traje duže od 6 do 8 nedelja

U toku zarastanja rana prolazi kroz tri faze:

1. Fazu čišćenja ili eksudacije,
2. Fazu granulizacije
3. Fazu epitelizacije.

Ove se faze nadovezuju jedna na drugu i u normalnim okolnostima rana zarasta za 21 dan. Ukoliko se to ne dogodi u ovom periodu ona prelazi u hronični oblik.

Hronična rana nastaje kao rezultat;

• Neadekvatno lečenih akutnih ili traumatskih oštećenja tkiva, ili zbog negativnog uticaja brojnih faktora koji ometaju zarastanje tkiva, u optimalnom periodu do 6 nedelja, nakon akutne povrede.
• Dejstva relativno sporih procesa, (sistemski poremećaji cirkulacije i druge sistemske bolesti), koji dovode do dezintegracije i oštećenja tkiva, a najčešće hronične rane su;
  • Venski čirevi
  • Arterijski čirevi
  • Dijabetesni čirevi.
  • Dekubitus
  • Onkološke rane

Gornji delovi kože se neprestano obnavljaju, a odumrli slojevi se ljušte zajedno s mašcu, znojem, prašinom i moraju se uklanjati redovnim pranjem, kako bi koža mogla normalno da funkcioniše. Prljavština na koži predstavlja povoljno tlo za razmnožavanje mnogih mikroorganizama.

Etiologija

Najčešći uzrok za nastanak hroničnih rana je:

• hronična venska insuficijencija (70 % - 90 %), slede;
• arterijska insuficijencija (7 % - 12 %),
• mešani (arterio-venski) čirevi (10 % - 20 %) i
• drugi uzroci (5 % - 6 %) gde spadaju;
  • dermatoze (neki oblici),
  • vaskulit,
  • zarazne bolesti,
  • hematološke bolesti,
  • neoplazme,
  • mehaničke povrede.

U SAD, prema podacima National Health Committee, prevalenca venskih ulceracija u opštoj populaciji je 0,2%.

Faktori koji utiču na zarastanje rane

Zarastanje rana zavisi od lokalnih i opštih uslova u kojima se odvija njeno zarastanje;

1. Lokalni uslovi

• Vlažnost – epitelne ćelije lakše migriraju kroz vlažno okruženje
• Temperatura – u uslovima optimalne temperature zarastanje rane je znatno brže. Toplotu rane mogu sniziti sledeći faktori:
  • Pranje i čišćenje rane hladnim rastvorima
  • Izlaganje rane spoljnoj temperaturi vazduha duže nego što je potrebno
  • Jako česta previjanja
  • Tretman rane bez zaštitne obloge itd.
• Hipoksija i kiseonik – hipoksija stimuliše angiogenezu i razvoj granulacija, a kiseonik stimuliše epitelizaciju
• PH rane – smanjen PH rane poboljšava zarastanje i smanjuje mogućnost infekcije
• Edem tkiva
• Pritisak na predo rane-kod nepokretnih bolesnika

2. Opšti uslovi

• Ishrana – pravilan unos proteina, masti, ugljenih hidrata i vitamina, ubrzava proces zarastanja rana. Poželjno je da dnevni unos bude; 25-30 cal/kg kalorija nebelančevinastog porekla, 1.5-3.0 g/kg belančevina, više od 2 g/dl albumina. Vitamin C je bitan za sintezu kolagena, a cink, gvožđe i bakar takođe, za transportni sistem kiseonika(hemoglobin).
• Dehidracija (gubitak tečnosti i minerala) – dovodi do elektrolitskog dizbalansa
• Konstitucija –kod neuhranjenog, anoreksijčnog i gojaznog bolesnika zarastanje je usporeno
• Sistemske infekcije
• Stresna stanja
• Dejtvo imunosupresivnih činilaca – radioterapija i hemoterapija
• Lekovi – antiinflamatorni lekovi, citostatici, imunosupresivi, antikoagulansi, psihofarmaci usporavaju zarastanje
• Starost – sa godinama u organizmu se smanjuje aktivnost fibroblasta
• Hronične bolesti

Lečenje

Jedini pravilan način za uspešno i trajno zarastanje hroničnih rana temelji se na postavljanju pravilne dijagnoze, optimalnim uslovima nege rane, kontroli sistemskih i lokalnih poremećaja u organizmu i korekciji hipoksije.

Cilj lečenja svake rane pa samim tim i hronične rane je; stimulacija zarastanja , zaštita od infekcije i dalje traume, što utiče i na stvaranje manje upadljivog ožiljka. Zato je potrebno na odgovarajući način očistiti ranu, upotrebom odgovarajućeg i bezopasnog antiseptik te sve prekriti odgovarajućim oblogama ili zavojem za rane. Prema potrebi lečenje dopuniti odgovarajućom mediklamentoznom terapijom, higijensko dijetetskim režimom, i drugim savremenim metodama lečenja uključujući i hiperbaričnu oksigeno terapiju (HBOT)

Lečenje bolesnika sa hroničnom ranom zahteva multidisciplinarni pristup i zajedničko učešće svih, koji leče bolesnika, što stvara mogućnost za dobre konačne rezultate, koji bi bolesnika ponovo vratili u normalan život i radno okruženje.

Nega hronične rane predviđa sledeće postupke;

• Oštećeno područje i okolnu kožu oko njega pažljivo operemo sa neagresivnim sapunom a zatim obavimo ispiranje mlakom vodom. Oprano područje nežno osušimo brisanjem s čistim peškirom ili kompresom,
• Pažljivo odstranimo nekrotične naslage,
• Ranu prekrijemo sterilnom oblogom (vrsta obloge zavisi od vlažnosti rane)
• Prema potrebi na ranu možemo staviti razne za to namenjene masti ili gelove.
• Poželjno je širu okolinu rane mazati neutralnim mastima za negu.
• Ranu na kraju obrade pokrivamo dobro upijajućim materialom i previjamo pamučnom poveskom.

Komplikacije

• Infekcija rane

Hronične rane su poznate po stalnoj bakterijskoj infekciji, koja se graniči od kontaminacije do infekcije. Određene kliničke studije su pokazale da je rana koja ne zarasta preopterećena bakterijama. To može upućivati na povezanost između visokog bakterijskog zagađenja u rani i nemogućnosti zarastanja rane. Smanjenje tog bakterijskog opterećenja je vitalni element u pripremi rane. Infekciju hronične rane, karakterišu sledeći tradicionalni znaci i simptomi;

• izraženo crvenilo (erythema)
• groznica
• povišena telesna temperatura
• edem (natečenost)
• bol
• jak smrad
• gnojna sekrecija

Nepravilna i nestručna lečenja, infekcijom zagađene rane, mogu da izazovu sepsu i ugroze život bolesnika, a proces zarastanja kod takvih rana traje godinama.

• Ožiljne promene

Svaka rana pa i hronična ima tendenciju zarastanja koju prati pojava ožiljka. Ožiljak je prirodan proces kojim se normalna struktura kože zamenjuje tkivom ožiljka koje je drugačijeg izgleda i sastava. Sve osobe ne pokazuju istu sklonost ka stvaranju ožiljaka. Postoje i određene regije tela sa većim rizikom od formiranja upadljivih i grubih ožiljaka. Za razliku od akutnih, kod hroničnih rana postoji veća sklonost da se na mestu povrede stvori ožiljak koji je značajno iznad kože, nekada je crvene boje i na tom mestu postoji svrab ili čak bol, što nekada ometa i funkciju tog dela tela. Ovakvi ožiljci zovu se hipertrofični ožiljci i keloidi. Pojava ovakvih promena ne samo da predstavlja socijalni i psihički problem jer narušava estetski izgled a time i psihu bolesnika već često predstavlja i funkcionalni problem jer ograničava pokrete i umanjuje radnu sposobnost, a ponekad su ožiljci i jako bolni na istezanje.

• Maržolenov karcinom

Kao jedna od komplikacija hroničnih rana, opisana još 1828. godine, je - Maržolenov karcinom, On se dešava uvek kada postoji hronični nadražaj. To je planocelularni karcinom koji se formira na podlozi hronične rane. Organizam kod hroničnih rana stalno obnavlja epitel, ne normalnom brzinom nego ubrzano. U takvim uslovima uz stalno prisustvo medijatora zapaljenja i učetale mitoze (umnožavanja) ćelija, vrlo lako jedna od mitoza ćelija može biti patološka. Na taj način nastaje planocelularni karcinom na ožiljku hronične rane ili na režnju (ako se zatvaranje rane vrši transplantacijom kože). Ovaj proce nekada nastaje i nakon 5 pa čak i 10 godina od nastanka rane. Zato je puno lakša i sigurnija prevencija Maržolenovog karcinoma.

Povezano

1. Rana
2. Venski čir
3. Dekubitus