Cervikalna intraepitelna neoplazija

Iz Wikipedije, slobodne enciklopedije
Idi na navigaciju Idi na pretragu
Cervikalna intraepitelna neoplazija
VIAPosCIN1.gif
Prikaz cervikalne neopazije u stadijumu CIN 1
Klasifikacija i spoljašnji resursi
Specijalnost Ginekologija
ICD-10 D06., N87.
ICD-9-CM 233.1, 622.10
MedlinePlus 001491
MeSH Šablon:Mesh2

Cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN), cervikalna displazija, cervikalna intersticijalna neoplazija je preinvazivna promena na grliću materice za koju se danas zna da, iako se ne leči, u većini slučajeva se spontano povlači. Međutim ova promene se tokom određenog vremena u ovoj promeni se može razviti u invazivni karcinom ili rak grlića materice.[1][2]

Anatomija[uredi - уреди | uredi izvor]

Vrat materice (lat. cervix uteri) je njen donji, cilindrični deo koji se nastavlja na trup materice (lat. corpus uteri). Spoljna strana cerviksa (lat. exocervix), koja štrči u lumen vagine, kao i sama materica obložena je višeslojnim pločastim epitelom, dok je unutrašnja strana cerviksa (lat. endocervix) obložena jednoslojnim cilindričnim epitelom.[3]

Mesto, u kojem višeslojni pločasti epitel egzocerviksa prelazi u jednoslojni cilindrični epitel endocerviksa, nosi naziva skvamokolumnarna granica (SKG). U zavisnosti od trenutnog hormonskog statusa i životne dobi, položaj skvamokolumnarne granice se menja.[1] U hormonski neaktivnim periodima (detinjstvo i postmenopauza) SKG nalazi se dublje u cervikalnom kanalu, dok je u hormonski aktivnim periodima (novorođenački period života, pubertet, generativni period života, trudnoća i kod žena koje uzimaju oralne hormonske kontraceptive) SKG pomerena niže, van cervikalnog kanala.[1] Kada je skvamokolumnarna granica pomerena niže, jednoslojni cilindrični epitel koji je osetljiviji, na uticaj niskog pH u vagini zamenjuje se otpornijim, metaplastične pločastim epitelom. Zato se na egzocerviksu mogu uočiti dve skvamokolumnarne granice i zona preobražaja:

  • Prva koja je originalna ili primarna SKG u kojoj jednoslojni cilindrični epitel prelazi u originalni višeslojni pločasti epitel pre procesa metaplazije,
  • Druga ili sekundarna SKG koja je aktivna, i u kojoj jednoslojni cilindrični epitel prelazi u metaplazijom promenjeni pločasti epitel.
  • Zona preobražaja je područje između primarne i sekundarne skvamokolumnarna granice (ili transformatciona zona)).

Kako je nezreli metaplastične pločasti epitel osetljiv na delovanje raznih onkogenih faktora cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN) u najvećem broju slučajeva počinje kao žarište u zoni preobražaja.

Anatomski položaj cerviksa (grlića) u humanoj materici

Etiologija[uredi - уреди | uredi izvor]

Cervikalna intraepitelna neoplazija je primarna bolest polno aktivnih žena, a zboga faktora rizika, smatra se i polno prenosivom bolešću, za čiji razvoj najznačajniju ulogu ima humani papiloma virus (HPV).

Faktori rizika[uredi - уреди | uredi izvor]

Kao mogući faktori rizika povezani sa razvojem cervikalne intraepitelne neoplazije navode se:

  • Rani početak polne aktivnosti,
  • Češće menjanje polnih partnera,
  • Infekcija humanim papiloma virusom (HPV) visokog rizika,
  • Polno prenosive bolesti (npr herpes, hlamidije),
  • Brojne trudnoće i veći broj porođaja,
  • Upotreba oralnih kontraceptiva,
  • Pušenje cigareta.[4]

Iako se većina polno aktivnih žena barem jednom tokom života zarazi HPV-om, ta infekcija obično nije trajna i u većine žena dolazi do spontanog nestajanja virusa bez razvoja bolesti.[5][6] Međutim u manje od 10% žena koje se zaraze HPV-om, razviće se trajna infekcija koja može progredirati u teže oblike cervikalne intraepitelne neoplazije.[7][8] Do sada je otkriveno više od 200 podtipova HPV koji se u više od 95% slučajeva manifestuje kao preinvazivnih i invazivnih karcinoma cerviksa [7][9] Humani papiloma virus grupiše se u HPV visokog i niskog rizika, u zavisnosti od njihovog onkogena potencijala.

HPV visokog onkogenog rizika

U ovu grupu HPV spadaju: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, i 68. Oni mogu uzrokovati intraepitelne promene visokog stepena ili karcinom cerviksa. HPV tip 16 i 18 su najčešće izolovani HPV tipovi, koji uzrokuju više od 71% invazivnih karcinoma. Međutim HPV tip 16 nije specifičan jer se može naći i u žena sa CIN I i te kod žena sa urednim Papanikolu testom.[7]

HPV niskog onkogenog rizika

U ovu grupu HPV spadaju: 6, 11, 41, 42, 43 i 44. Oni su najčešće povezani sa benignim promenama kao što su kondilomi koji retko maligno alterira.[7].[10][11]

Makroskopske promene u cervikalnoj intraepitelnoj neoplaziji[uredi - уреди | uredi izvor]

Makroskopski, promene u cervikalnoj intraepitelnoj neoplaziji (CIN) su nespecifične i mogu se manifestovati kao leukoplakija, erozija cerviksa, cervicitis ili nema nikakvih primetnih promena. Histološki se unutar epitela nalaze atipične ćelije sa hiperhromazijom jezgara i mitoze u površinskim slojevima epitela, ali bez znakova invazije u stromu.[12]

Brojnim istraživanjima potvrđeno da je cervikalna intraepitelna neoplazije prekanceroza i da u određenom procentu žena on prelazi u invazivni karcinom. Glavna razlika između karcinoma in situ i invazivnog karcinoma je ta što je kod karcinoma in situ tanka bazalna membrana, koja deli epitel od subepitelnog vezivnog tkiva u kojem se nalaze krvni i limfni sudove, još uvek intaktna, dok kod invazivnog karcinoma dolazi do prodora malignih ćelija kroz bazalnu membranu.[13][14]

Dijagnoza[uredi - уреди | uredi izvor]

Osnovni kriterijum za dijagnozu intraepitelne neoplazije su:

  • Nejednakost u obliku i veličini ćelija i jedara,
  • Poremećaj sazrevanja,
  • Poremećaj odnosa citoplazma - jedro
  • Prisutnost mitoza.

S obzirom na debljinu zahvatanja višeslojnog pločastog epitela neoplastičkim procesom, razlikuju se tri stepena cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN).[4]

CIN I

Promene kod ovog tipa su najblaži oblik cervikalne intraepitelne neoplazije. Mereći od bazalne membrane, promene na ćelijama ne zahvataju više od 1/3 debljine epitela. U bazalnome sloju nalazi se mali broj mitoza, a atipične ćelije sa atipičnim jedrima su retke.

CIN II

Ovaj oblik neoplazije je srednje teški poremećaj u kome su promene na ćelijama nešto izraženije i prisutne su u donje 2/3 epitela sluzokože mereći od bazalne membrane. Takođe postoji poremećaj u rasporedu i sazrevanju ćelija, uz vidljivu prisutnost nezrelih ćelija sa povećanim sadržajem hromatina. Sloj bazalnih ćelija je proširen i sadržava veći broj mitoza i veći broj ćelija atipičnog izgleda.

CIN III

Ovo je najteži oblik displazije i karcinom in situ. U ovo stadijumu displastične ćelije nalaze se u više od 2/3 debljine epitela ili je zahvaćena cela debljina epitela. Prisutne su mnogobrojne mitoze i brojne ćelije sa izrazitim promenama na jedrima. Znaci sazrevanja i diferencijacije epitela nalaze se samo u gornjoj trećini epitela.

Uporedni sistem klasifikacije premalignih promena grlića materice

Displazija
Karcinom in situ
CIN
Cervikalnaintraepitelna
neoplazija
SIL
Skvamoznaintraepitelna
lezija
Posledice Histološki nalaz
Normalni izgled skvamoznog epitela
grlića (cerviksa) materice

Cervical intraepithelial neoplasia (1) normal squamous epithelium.jpg

Displazija lakog stepena
CIN 1
L-SIL (Low-grade SIL/SIL niskog stepena)

Cervical intraepithelial neoplasia (2) koilocytosis.jpg

Displazija srednjeg stepena
CIN 2
H-SIL (High-grade SIL/SIL visokog stepena) Prethodi većini invazivnih
formi planocelularnog karcinoma

Cervical intraepithelial neoplasia (3) CIN2.jpg

Displazija teškog stepena
CIN 3
H-SIL (High-grade SIL/SIL visokog stepena) Prethodi većini invazivnih
formi planocelularnog karcinoma

Cervical intraepithelial neoplasia (4) CIN3.jpg

Dijagnoza se postavlja na osnovu:

Terapija[uredi - уреди | uredi izvor]

Jedna od najčeščih lokalnih destruktivnih metoda je cervikalna krijoterapija

U terapiji cervikalne intraepitelne neoplazija (CIN) uglavnom se koriste hirurške metode, u obliku lokalno destruktivnih ili ekscizijskih metoda, koje se primenjuju u ambulantnim ili bolničkim uslovima. Primarni cilj lečenja je da se u potpunosti odstrane i unište ćelije atipičnog epitela.

Hirurška terapija[uredi - уреди | uredi izvor]

Ablativne tehnike - metode Ekscizione tehnike - metode
  • Laser vaporizacija
  • Krioterapija
  • Hladna koagulacija po Samu
  • Elektrokauterizacija
  • Konizacija skalpelom
  • Konizacija laserom
  • Elektoekscizaija omčicom
  • Histerektomija (sa obostranom adnesektomijom i pelvične limfadenektomijom i / ili paraaortalnom limfadenektomijom)
Lokalne destruktivne (ablativne) metode

Od lokalno destruktivnih metoda najčešće se koriste: krioterapija, laserska vaporizacija, radikalna dijatermija i hladna koagulacija. Iako se lokalno destruktivne metode bolje podnose i imaju manje komplikacija, njihov glavni nedostatak u odnosu na ekscizijske metode je nemogućnost uzimanja uzorka tkiva za patohistološku analizu.[1]

Lokalno destruktivne metode mogu se koristiti ako je kolposkopija zadovoljavajuća, tj. ako se u potpunosti prikaže zona transformacije, ako ne postoji sumnja na mikroinvazivnu ili invazivnu bolest, kao i ako ne postoji sumnja na žljezdanu bolest.

Ekscizione metode

Ekscizione metode su obavezne ukoliko se kolposkopski ne može u celosti prikazati zona transformacije ili ukoliko postoji sumnja na invazivnu i žlezdanu bolest. Od ekscizijskih metoda danas se najčešće koriste laserska konizacija i LLETZ (engl. large loop excision of the transformation zone).

Indikacije za ekscizione metode su:

  • Ako lezija zahvata endocervikalne kanal
  • Ukoliko postoje velike, kompleksne lezije
  • Kod nezadovoljavajućeg nalaza (skvamokolumnarna granica nije dostupna pregledu)
  • Ako ne postoji korelacija između citologije i kolposkopije
  • U slučaju rekurentne bolesti

Laserska konizacija se najčešće izvodi u lokalnoj anesteziji uz pomoć laserskih zraka koji istovremeno režu i koagulišu tako da je nakon intervencije krvarenje minimalno. Glavni nedostatak ove metode je moguće termičko oštećenje tkiva zbog čega bi bila nemoguća analiza ivica promene.

Danas se sve češće u kliničkoj praksi koristi najpoštedniji (najmanje invazivni) dijagnostičko-terapijski zahvat LLETZ koji se izvodi u lokalnoj anesteziji. Ova metoda koristi elektrodijatermijsku petlju koja istovremeno reže i koaguliše tkivo, i zato daje odličnu hemostazu. Za razliku od laserske konizacije, termička oštećenja su minimalna i ne utiču značajno na patohistološku analizu ivica promene.[15]

Postintervenciono praćenje bolesnice

Nezavisno od rizika za rezidualnu ili rekurentnu intraepitelnu bolest, sve žene koje su lečene zbog CIN-a imaju pet puta veći rizik za nastatank invazivnog karcinoma nego opšta populacija i to nezavisno od metode kojom je rađena intervencija.[16] Zbog toga je obavezno praćenje svih žena, najmanje 10 godine posle tretmana. U prve dve godine on se sprovodi svakih šest meseci a nakon toga jednom godišnje. U slučaju atipije nalaza obavezna je patohistološka dijagnostika

Vidi još[uredi - уреди | uredi izvor]

Izvori[uredi - уреди | uredi izvor]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 Šimunić V. Ginekologija. 2. izd. Zagreb: Naklada Ljevak; 2001.
  2. Vitković L, Mijović M, Trajković G, Jakovljević S. Histološko-citološka korelacija nalaza ipouzdanost papanicolau testa u otkrivanju premalignih i malignih promena na grlićumaternice. Praxis Medica. 2015;44:23–31.
  3. Junquiera LC. Osnove histologije. 10. izd. Zagreb: Školska knjiga; 2005.
  4. 4,0 4,1 Damjanov I, Jukić S, Nola M. Patologija. 3.izd. Zagreb: Medicinska naklada; 2011.
  5. Stanley M. Pathology and epidemiology of HPV infection in females. Gynecol Oncol.2010;117:5-10
  6. Moscicki AB. Impact of HPV infection in adolescent populations. J Adoles Health. 2005;37:3-9
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 Choi YJ, Park JS. Clinical significance of human papilloma virus genotyping. J GynecolOncol. 2016;27:e21.
  8. Parkin DM, Bray F. The burden of HPV-related cancers. Vaccine. 2006;24:11–25.
  9. Martin-Hirsch PPL, Paraskevaidis E, Bryant A, Dickinson HO. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2010;16:CD001318
  10. Park IU, Wojtal N, Silverberg MJ, Bauer HM, Hurley LB, Manos M. Cytology and HumanPapillomavirus Co-Test Results Preceding Incident High-Grade Cervical IntraepithelialNeoplasia. PLoS One. 2015;880:1–10.
  11. de Sanjose S, Quint WG, Alemany L. Human papillomavirus genotype attribution ininvasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol2010;11:1048-56.
  12. Popović-Lazić J. Histološka slika cervikalnih intraepitelnih neoplazija. Dijagnostika i lečenje oboljenja cerviksa, vagine i vulve. Kolposkopski atlas. Elit-Medica. 2006;23-6.
  13. Grade N, Cortecchia S, Galanti G, Sgadari C, Costa S, Lillo M. Follow-up study of patientswith cervical intraepithelial neoplasia grade 1 overexpressing p16Ink4a. Int J GynecolCancer. 2013;23:1663–9.
  14. Vrdoljak-Mozetič D. Papa test danas - nova, Bethesda klasifikacija. Medix. 2005;11:85-9
  15. Martin-Hirsch PPL, Paraskevaidis E, Bryant A, Dickinson HO. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2010;16:CD001318.
  16. W.P Soutter, A de Barros Lopes, A Fletcher et al. Invasive cervical cancer after conservative therapy for cervical intraepithelial neoplasia. Lancet, 1997; 349:978– 980

Spoljašnje veze[uredi - уреди | uredi izvor]

Star of life.svg Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi tema o zdravlju (medicini).