Flegmona
| Flegmona (lat. phlegmona, celulitis) | |
|---|---|
 | |
| Flegmona levog stopala | |
| Specijalnost | Dermatologija |
| Klasifikacija i eksterni resursi | |
| ICD-10 | L03 |
| ICD-9 | 682.9 |
| DiseasesDB | 29806 |
| eMedicine | med/310 emerg/88 derm/464 |
| MeSH | D002481 |
Flegmona od (grč. reči φλεγμονη povišena temperatura, upala) celulitis (lat. phlegmona, celulitis) je jedan od oblika akutnog difuznog, purulentnog (gnojnog) zapaljenja koje zahvata sve slojeve tkiva ili organa, bez jasno određenih granica između zdravog i upaljenog tkiva, po čemu se razlikuje od apscesa (koji ima jasne granice). Iako se klasična flegmona smatra infekcijom bez formiranja apscesa ili gnojenja i bez ulceracija, u kliničkoj praksi, podela između flegmone i apscesa ponekad nije sasvim jasna. Često, makularni eritem kod flegmone koegzistira sa područjima ulceracija, čvorićima i sa formiranjem apscesa [1].
Upaljen organ je u celosti topao, zadebljan otečen, bolan, vlažan, crven, a ukoliko je eksudat gnoj, njegova boja prelazi u žućkastu ili zelenkastu. Iako se može javiti u svim tkivima i organima ona je najčešće akutno difuzno zapaljenje kože i potkožnog vezivnog tkiva. Flegmonu uglavnom izazvaju aerobne i anaerobne patogene bakterijae,[2][3] koje ponekad mogu biti udružene sa mešovitom saprofitnom florom [4].
Etiologija[uredi | uredi kod]
Za razliku od apscesa koji su zapaljenjski procesi relativno dobro ograničeni, piogenom membranom (koja se sastoji od leukocita, granulacionog tkiva i fibroblastičnih elemenata), koja sprečava da gnoj „probije“ u okolne međućelijske prostore, flegmonozno zapaljenje ima sposobnost ekspanzije i prodire preko perifokalnog edema u okolinu šireći se uz pomoć bakterijskih fermenata, hijaluronidaze i fibrinolizira u okolne međućelijske prostore.
Flegmonozna zapaljenja su zapaljenjski procesi difuzne prirode koja organizam nije u stanju da svojim odbrambenim snagama ograniči kao kod apscesa.
Prouzrokovači flegmone su;
- Hemolitične streptokoke (lat. Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae)
Među streptokokama, najznačajniji uzročnik flegmone je β -hemolitički streptokok grupe A, koji se karakteriše difuznim, ubrzanim širenjem infekcije kroz međućelijske prostore uz pomoć bakterijskog enzima hijaluronidaze koji on proizvodi u organizmu, i uz čiju pomoć „probija“ ćelijske komponente, koje bi inače zadržale i lokalizovale upalu [5].
Manje česti uzročnici su streptokoke grupe B npr.(lat. Streptococcus agalactiae) koje kod starijih pacijenata sa dijabetesom mogu izazvati flegmonu [6].
- Stafilokoke (lat. Staphylococcus aureus).
Flegmona izazvana stafilokokama je uglavnom lokalizovana na manjim područjima, i obično se javlja kod otvorenih rana na koži ili u apscesima. Od nedavno, meticilin-rezistentni S. aureus (poznatiji kao MRSA) je postao sve češći uzročnik flegmona kod pacijenata u bolničkim uslovama ili staračkim domovima. Na flegmonu uzrokovanu MRSA bakterijom treba uvek posumljati; kada je flegmona nastala u bolničkim ustanovama, ako se ponavlja kod istog pacijenta ili ako ne reaguje na monoterapiju antibioticima [7].
- Gram negative bakterije. (lat. Haemophilus influenzae, Aeromonas hydrophila, Vibrio vulnificus)
Hemofilus influence (lat. Haemophilus influenzae) može izazvati flegmonu kod dece [8], a pseudomonas (lat. Pseudomonas aeruginosa) kod pacijenata sa dijabetesom ili neutropenijom.
Povrede nastale u toku potapanja tela u vodu (npr za vreme boravka u banjskim lečilištima) mogu imati za posledicu pojavu flegmone, koju u svežoj vodi izazva bakterija (lat. Aeromonas hydrophila) [9] [n 1] a u toploj slanoj vodi, u umerenim klimatskim uslovima u najvećem delu sveta (lat. Vibrio vulnificus) u retkim slučajevima nekrotizirajući fasciitis [10].
- Anaerobne bakterije. (lat. Pasteurella multocida, Capnocytophaga sp)
Pasturela lat. Pasteurella multocida iz pljuvačke mačke, i lat. Capnocytophaga sp iz pljuvačke psa, nakon ujeda čoveka mogu da dovedu do nastanka flegmone.
U osnovi poremećaja i kod apscesa i kod flegmone uzročnici bolesti su isti. Samo što na nastajanje flegmone znatan uticaj imaju faktori rizika kao što su; imunodeficijencija ili smanjenje odbrambenih snaga organizma, i opšta oboljenja kao što su; dijabetes, hronična oboljenja bubrega, ciroza jetre, tumori, bolesti krvi, hipoproteinemija, teška trauma...
Sigurno je da na nastanak i tok flegmone utiču brojni faktori; ulazno mesto, izvor zaraze, način infekcije (put prenošenja), broj vrsta i virulencija prouzrokovača (patogena), predispozicija (trenutno stanje organizma i hronične bolesti) itd.
U faktore rizika za pojavu flegmone, spadaju i; oštećenja kože (npr. povrede (rane), ulceracije (čirevi), gljivične infekcije i druge kožne bolesti koje narušavaju zaštitnu ulogu kože), koja su uobičajena kod bolesnika sa hroničnom venskom insuficijencijom ili limfedemom. Ožiljci koji nastaju na venama u toku plasmana venskih katetera, ili nakon drugih intervencija na krvnim sudovima u vaskularno hirurgiji pogodne su lokacije za pojavu rekurentne flegmone, posebno ako prisutna infekcija kože.
U tkivu koje je zahvaćeno flegmonoznim zapaljenjem, pored hiperemije i leukocitarne infiltracije, dolazi do stvaranja mnogobrojnih tromboza sitnih krvnih sudova i obrazovanja mnogobrojnih mikro apscesa, što sve dovodi do dalje nekroze tkiva i razvoja gangrene. Ukoliko je došlo do gangrene tkiva, zahvaćeni deo je crne boje i može se lako odstraniti hirurškim instrumentima.
Patofiziologija[uredi | uredi kod]
Flegmona je oblik gnojnog zapaljenja koje nastaje kada se gnojni eksudat difuzno širi među tkivnim elementima, prožimajući ih na znatnom prostranstvu. Češća nastaje tamo gde je gnojna infiltracija praćena nekrozom ćelija. npr. u međućelijskim prostorima duž fascija u potkožnom tkivu, duž sudovno-nervnih stabala itd.
Flegmona nastaje naglo i već u početnoj fazi oboleli deo tela je čvrst kao daska. Koža iznad flegmone je zategnuta, sjajna, ponekad u obliku kore pomorandže, ali nije uvek i crvena.
Iako je flegmona najčešće infekcija dermisa i potkožnog tkiva kože, ne tako retko može se javiti i u drugim rastresitim tkivima ispod kože, ispod sluzokože, oko mišićnih snopova, ili oko drugih organa (npr slepog creva). Slabo je ograničena prema zdravom tkivu i obično je uzrokovana patogenim bakterijskim vrstama iz grupe streptokoka ili stafilokoka.
U svakodnevnoj lekarskoj praksi u SAD flegmona je 28 uzrok bolesti, prisutan u oko 2,2 posto bolesnika. Flegmone su najopasnije infekcije mekih tkiva. One se dešavaju relativno retko, ali uvek ozbiljno ugrožavaju život pacijenta. U literaturi se navodi da na oko 100 infekcija po ložama nastaje jedna flegmona.[11].
Tkiva zahvaćena flegmonoznim zapaljenjem su natečena, a na preseku pokazuju difuzno prožimanje gnojem. U tkivu koje je zahvaćeno flegmonom dolazi do hiperemije, leukocitarne infiltracije, tromboze malih krvnih sudova, stvaranja mnogobrojnih mikro apscesa, što u krajnjem ishodu dovodi do nekroze tkiva. Tkivo na preseku, kod flegmone, slabo krvari, sivo zagasite je boje, krto, iz njega izlazi jako smrdljiv sekret. Ovaj tip supuracije (gnojenja) ja karakterističan za visoko invazivne bakterije koje proizvode velike količine hijaluronidaze i fibrinolizina (faktore prodornopsti engl. spreading factor). Najizrazitiji primer flegmone se sreće kod infekcija prouzrokovanih beta hemolitičkim streptokokima, koji se šire duboko kroz limfne sudove i dovode do difuznog, široko rasprostranjenog infektivnog oboljenja kože, pozvatog pod nazivom „crveni vetar“ (lat. erysipelas) [12].
U maksilofacijalnoj regiji flegmona se najčešće javlja na podu usta - i poznata je pod nazivom angina Ludovici, u predelu obraza, orbite i u području velikih krvnih sudova vrata [13].
Histologija[uredi | uredi kod]
Histološki eksudta je obično difuzno raširen u stromi tkiva, ali ponekad je sakupljen i u vidu folikularne infekcije koja stvara male apscese. Tkivni elementi su razmaknuti tečnošću, koja sadrži veće ili manje količine fibrina, leukocita i drugih ćelija zapanjenja, te gnojna telašca, što prvenstveno zavisi od karakteristika zapaljenja [14] Ipak tu nema sklonosti ka inkapsulaciji, zbog čega područje zapaljenja nije nikada prema okolini oštro ograničeno.
Klinička slika[uredi | uredi kod]
Flegmonozna infekcija se najčešće javlja na donjim ili gornjim ekstremitetima, obično je jednostrano, nakon oštećenja kože i potkožnog tkiva (npr kao kod erzipela), ali i u različitim šupljim organima, naročito često u crvuljaku (apendiksu). Flegmona dna usne duplje je takođe jedna od češćih flegmona, koja nastaje širenjem zapaljenja iz korena zuba (naročito donjih zuba), krajnika, submadibularnih žležda. Ova vrsta flegmone je veoma opasna jer širenjem prema epiglotisu (zbog edema, ugušenje), ili kroz meka tkiva vrata prema sredogruđu (medijastinumu) dovodi do smrti.
Glavni znaci bolesti koji dominiraju kliničkom slikom dele se na opšte i lokalne;
Opšti znaci
- Portast telesne temperature, koja ima septički karakter, sa popodnevnim skokom i groznicom i dubokim jutarnjim padom. Porast telesne temperature i pojava groznice, izraženija je i češće kod dece.
- Suv i obložen jezik, gubitak apetita, povraćanje, proliv
- Otežano disanje, nesanica, malaksalost
Lokalni znaci
- Koža iznad flegamone je topla, crvena, i edematozna, napeta i sjajna, kao premazana voskom i ponekad svojim površinskom izgledom podseća na koru od pomorandže.
- U području eritem (crvenila) vide sa plavičaste mrlje, često sa izraženim crtežom vena i lokalnim limfangitisom i regionalnom limfadenopatijom i bolnim i otečenim limfnim žlezdama u obolelom regionu.
- Granice promena prema zdravom tkivu su obično nejasni, osim kod erizipela (gde je flegmona jasno ograničena), jer se prema krajevima edem i crvenilo gube neprimetno prema zdravom tkivu.
- Petehijalna krvarenja u koži i sluzokoži zahvaćenoj flegmonom su uobičajena
- Velik krvni podlivi su mogući ali su retki.
- Vezikule i bule koje se mogu javiti kod flegmone povremeno kolikviraju (omekdšavaju usled zagnojavanja) i rupturiraju, ostavljajući za sobom nekrozu kože.
- Ako je flegmona prvobitno razvije u dubljim slojevima svi napred navedeni spoljni znaci su manje izraženi.
 |
 |
 |
|
izraženim otokom noge |
Tok bolesti[uredi | uredi kod]
Tok flegmone umnogome zavisi od vrste infekcije, toksičnosti ili virulentnosti patogena, obima zapaljenja, otpornosti tkiva i stanja odbrambenih snaga (imunskog sistema) organizma i načina lečenja.
Kod lakših oblika flegmone, primenom intenzivnog lečenja (mirovanje, antibiotici, hladne obloge itd), zapaljenski proces se može vrlo brzo i uspešno sanirati.
U težim slučajevima kada zapaljenjski proces teži brzoj ekspanziji, posebno širenju infekcije u krvne sudove (tromboflebitis), ukoliko se ne preduzmu adekvatne mere pravovremenog lečenja, u roku od nekoliko dana može doći do razvoja generalizovane sepse i u najtežim slučajevima i smrtnog ishoda.
Ponekad na mestima gnojenja može doći do spontanog prodora gnoja sa padom telesne temperature. Na mestu uklonjenog gnoja može nastati u obolelom tkivu, naročito u predelu udova, skvrčenje mišića, uz značajno smanjenje njihove pokretljivosti i funkcije.
Takođe na mestu eliminacije gnojne kolekcije mogu nastati razne komplikacije u tkivama u obliku obilnih krvarenja (zbog erozije krvnih sudova), upala zglobova, zbog prodora izliva u zglobnu šupljinu, ali i upalnih ili metastaski procesa u udaljenim organima, širenjem infekcije putem krvi u pluća, bubrege, jetru, srce.
Najateži oblik flegmone predstavlja tzv panflegmona, kod koje zapaljenjski proces zahvata neki zglob i sve mekane strukture oko njega; zglobnu čauru, paraaponeurotično i potkožno tkivo i mišiće.
Dijagnoza[uredi | uredi kod]
Dijagnoza flegmone se postavlja pre svega na osnovu kliničke slike ili njenih opštih i lokalnih znakova;
- Opšti znaci su; brza evolucija promena, visoka temperatura, ubrzan puls, opšte loše stanje, cijanoza usana, plave i hladne jagodice na prstima, delimicno kombinovano sa simptomima šoka.
- Lokalni znaci; postojanje tvrdog infiltrat (tvrdog kao daska), nejasnih granica prema okolini. Pored toga postoje svi znaci lokalnog zapaljenja u jako izraženoj formi; crvenilo (lat. rubor), otok (lat. tumor), bol (lat. dolor), gubitak funkcije (lat. functio laesa).
Diferencijalna dijagnoza[uredi | uredi kod]
| Bolesti koje treba imati u vidu | Diferencijalna dijagnoza |
|---|---|
| Nekrotizirajući fasciitis • Anaerobna mionekroza • Kalcifilaksa • Kožni antraks • Metastaze tumora u koži (posebno adenokarcinoma) • Slatki sindrom [15] • Porodična mediteranska groznica • Sindrom hiperimunoglobulinemije D • Inflamatorni karcinom dojke • Neutrofilni ekrini hidroadenitis • Nekrotizirajući tumori | Infekcije opekotina • Erizipel • Erizipeloid • Eritema multiform • Gasna gangrena • Ujed insekata • Leukemija (kožni oblik) • Limfom • Dermatomikoza • Miazis • Nekrotizirajući fasciitis • Nokardioza • Pioderma gangrenozum • Stiven-DŽonsonov sindrom • Eozinofilni celulitis. |
Terapija[uredi | uredi kod]
Glavni cilj lečenja flegmone je da se podignu i ojačaju odbrana snage organizma na pojavu infekcije primenom medikamentoznih hirurških i fizikalnih metoda. Ni jedna od nabrojanih metoda ne može sama da bude uspešna i zato ih treba kombinovati.
Medikamentozna terapija[uredi | uredi kod]
U početnom stadijumu flegmonoznog zapaljenje može se pokušati njegovo suzbijanje primenom velikih doza antibiotika, najčešće širokog spektra delovanja.
| Lokacija | Mogući patogeni | Ostali patogeni | Komplikacije | Primena antibiotika |
|---|---|---|---|---|
|
| |||
|
| |||
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
fakultativno aerobni
|
|
| ||
|
|
|
| |
komplikacije nakon venektomije ili kateterizacije |
|
|
|
Antibiotsku terapiju treba nadopuniti ostalom simptomatskom terapijom kao što su analgetici i antipiretici nesteroidnim antiinflamatornim lekovima u cilju kupiranja bolova, temperature i antiinflamatornog dejstva.
Budući da obilan iscedak iz gnojnih rana i incizionih otvora u flegmoni, draži oklolnu kožu, da bi se sprečila pojava neželjenih egcema kožu treba mazati nedutralnim kremama.
Hirurška terapija[uredi | uredi kod]
Lečenje razvijene flegmone mora biti samo operativno. Lečenje flegmone (izuzev lakših slučajeva i u početnoj fazi) samo antibioticima bez primene hirurškog lečenja može biti opasno i često je praćeno gubitkom vremena i brzim širenjem flegmone.
Operativno lenjenje se sastoji u izdašnoj inciziji, na jednom ili više mesta (kontraincizije) u bolesnom području i na taj se način hirurškim putem stvara veštački kanal za isticanje gnoja. Pri tome se odstranjuju svi nekrotični delovi tkiva.
Rano izvedenom incizijom može se uspešno sprečiti dalje širenje zapaljenja i propadanje mekih delova. Ona zato mora biti izdašna i tako načinjena da pruža uvid u bolesno područje, i stvori što povoljnije uslove za oticanje gnoja. Ako je flegmonozni proces zahvatio dublje slojeve tkiva, onda se dubokim incizionim rezom u njih prodire, prema potrebi sve do kopsti. Po završenim incizijama obolelo područje se drenira na najnižim mestima, a drenovi se fiksiraju tamponima koji drže žarište bolesti široko otvoreno.
Bolesni deo tela nakon operativnog lečenja mora biti stavljen u stanje mirovanja i zato se zajedno sa zavojima polaže i fiksira za odgovarajuću udlagu.
Najveći deo gnoja ističe neposredno nakon učinjene incizije, a ostatak se isprazni tokom nekoliko dana. Nakon potpune drenaže gnojnog sadržaja, rez stvoren incizijom se sašije ili zaceli spontano. Kod velikih i proširenih flegmona može se dodatno primeniti i antibiotska terapija.
Izrazito velike flegmone koje prete širenjem u unutrašnje prostore (npr vrata, grudnog koša), ili flegmone koje se primarno javljaju u njima (npr perinefritična, medijastinalna, periiprostatična, male karlice, mokraćne bešike itd) zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju u bolničkim uslovima i višednevnu hospitalizaciju nakon zahvata.
Amputacije udova su jedine terapije u težim stanjima flegmone.
Hiperbarična oksigenoterapija[uredi | uredi kod]
Hiperbarična oksigenoterapija (HBOT) zapaljenjski procesa kao što je flegmona [19] podrazumeva primenu 100% kiseonika na povećanom pritisku, u odnosu na normalni atmosferski pritisak u jednomesnim ili višemesnim barokomorama u kombinaciji sa antibioticima i hirurškim incizijama i debridmanom mrtvog tkiva i gnoznog eksudata.[20]
HBOT u flegmonom zahvaćenom tkivu povećava normalanu saturaciju kiseonikom i do dvesta puta, što dovodi do baktericidnog dejstva, poboljšanja funkcije polimorfonukleara (PMN), i bržeg zarastanja rana i sanacije zapaljenja. U toku HBOT, mnogi autori su primetili u nekrotičnom tkivu, veću zasićenost kiseonikom (veći pO2) koji je posledica HBOT-om indukovane vazodilatacije.
HBOT poboljšava odbranu tkiva od infekcija, jer deluje baktericidno na anaerobne bakterije (npr Klostridije, čime sprečava pojavu gasne gangrene), pojačava baktericidno dejstvo antibiotika na gram pozitivne i negativne bakterije, jača i poboljšava prirodne odbrane mehanizme tela protiv bakterija i smanjuje otok tkiva što pozitivno deluje na uspostavljanje cirkulaciju u ugroženom organu.
HBOT zaustavlja proizvodnju bakterijiskih toksina i inhibira replikaciju i širenje bakterija čime pomaže u rešavanju ili odlaganju pojave sepse, trovanje krvi i smrtnog ishoda.
HBOT takođe smanjuje potrebu za učestalim incizijama i debridmanima rane jer sprečava dalje širenje nekroze.
Prognoza[uredi | uredi kod]
Prognoza flegmone je uvek ozbiljna. Osim hroničnih oblika, svako akutno flegmonozno difuzno gnojno zapaljenje potkožnog i vezivnog tkiva može u slučaju velike ekspanzivnije (širenja) i brzog razvoja, da iznenada „probije“ -ošteti krvne sudove i preko krvi preplavi organizam patogenim bakterijama i njihovim toksinima i izazove sepsu.
Napomene[uredi | uredi kod]
Izvori[uredi | uredi kod]
- ↑ Björnsdóttir S, Gottfredsson M, Thórisdóttir AS, Gunnarsson GB, Ríkardsdóttir H, Kristjánsson M, et al. Risk factors for acute cellulitis of the lower limb: a prospective case-control study. Clin Infect Dis. Nov 15 2005;41(10):1416-22.
- ↑ Baddour LM, Bisno AL. Non-group A beta-hemolytic streptococcal cellulitis. Association with venous and lymphatic compromise. Am J Med. Aug 1985;79(2):155-9.
- ↑ Lowy FD. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med. Aug 20 1998;339(8):520-32.
- ↑ Roujeau JC, Sigurgeirsson B, Korting HC, Kerl H, Paul C. Chronic dermatomycoses of the foot as risk factors for acute bacterial cellulitis of the leg: a case-control study. Dermatology. 2004;209(4):301-7.
- ↑ {en}} Zartash Zafar Khan, Streptococcus Group A Infections. WebMD, Pristupljeno 14/04/2012
- ↑ (en) Thomas E Herchline. Streptococcus Group B Infections, WebMD, Pristupljeno 14/04/2012
- ↑ (en) Robert W Tolan , Staphylococcus Aureus Infection WebMD, Pristupljeno 14/04/2012
- ↑ (en) Christian J Woods, Haemophilus Influenzae Infections WebMD, Pristupljeno 14/04/2012
- ↑ 9,0 9,1 (en) J. Michael Janda, Sharon L. Abbott, The Genus Aeromonas: Taxonomy, Pathogenicity, and Infection. doi: 10.1128/CMR.00039-09 Clin. Microbiol. Rev. January 2010 vol. 23 no. 1 35-73 Abstract, Pristupljeno 14/04/2012
- ↑ (en) Robert A Schwartz, Vibrio Vulnificus Infection. WebMD, Pristupljeno 14/04/2012
- ↑ Elixhauser A, Steiner CA. Most common diagnoses and procedures in U.S. community hospitals, 1996, summary. HCUP Research Note. Agency for Health Care Policy and Research, Rockville, Md. Retrieved August 2001, from:[1], Pristupljeno 27. 4. 2013.
- ↑ Peter Fritsch: „Dermatologie und Venerologie“, Springer Verlag, 2. Auflage 2004, ISBN 3-540-00332-0
- ↑ 2.Infekcije mekih i koštanih tkiva lica i vilica (A. Piščević) U: Miodrag Gavrić, Maksilofacijalna hirurgija. [2] Posećeno 13/4/2012
- ↑ Arambašević M. i sar. Opšta patologija. Dečje novine, Gornji Milanovac, 1990 str. 206-8
- ↑ Crum NF, Higginbottom PA, Fehl FC, Graham BS. Sweet's syndrome masquerading as facial cellulitis. Cutis. Jun 2003;71(6):469-72.
- ↑ Daum RS. Clinical practice. Skin and soft-tissue infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. N Engl J Med. Jul 26 2007;357(4):380-90.
- ↑ Cenizal MJ, Skiest D, Luber S, Bedimo R, Davis P, Fox P, et al. Prospective randomized trial of empiric therapy with trimethoprim-sulfamethoxazole or doxycycline for outpatient skin and soft tissue infections in an area of high prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. Jul 2007;51(7):2628-30.
- ↑ Cieslak TJ, Rajnik M, Roscelli JD. Immunization against Haemophilus influenzae type B fails to prevent orbital and facial cellulitis: results of a 25-year study among military children. Mil Med. Oct 2008;173(10):941-4.
- ↑ (en)HBOT Arhivirano 2016-12-14 na Wayback Machine-u Lečenje nekrotizirajućih infekcija primenom hiperbarične oksigenoterapije (HBOT), Pristupljeno 09/2009.
- ↑ Riseman JA, Zamboni WA, Curtis A, Graham DR, Konrad HR, Ross DS. Hyperbaric oxygen therapy for necrotizing fasciitis reduces mortality and the need for debridements. Surgery 1990; 108: 847−50.